|指南与共识|中国儿童银屑病诊疗专家共识(2021)
来源:中华皮肤科杂志发布时间:2021/07/08浏览次数:1579 次

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        儿童银屑病是一种发生于儿童(年龄 < 18岁)、由遗传和环境因素(如感染等)共同作用诱发的慢性、复发性、免疫性、系统性皮肤病。儿童银屑病临床表现复杂,型别差异大。因儿童的特殊生理特点,在治疗方面更应注重安全性。相对于成人,儿童银屑病的治疗方法较局限且具有挑战性,如系统药物的理想治疗剂量、长期治疗产生的不良反应、联合用药的选择、药物的转换等尚未明确。许多药物,包括局部药物和系统药物未被批准用于治疗儿童银屑病。建立儿童银屑病诊疗共识的目的是更加有效、科学地规范儿童银屑病诊疗管理,指导医师及时、有效地控制儿童银屑病发生与发展,改善和提高患儿及家庭生活质量,帮助患儿尽可能健康地发育和成长。

中国儿童银屑病诊疗专家共识(2021)

中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组

中华医学会皮肤性病学分会儿童学组


通信作者:张锡宝,Email:zxibao@126.com;马琳,Email:bch_maleen@aliyun.com;张学军,Email:ayzxj@vip.sina.com


【引用本文】  中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组, 中华医学会皮肤性病学分会儿童学组. 中国儿童银屑病诊疗专家共识(2021)[J].中华皮肤科杂志,2021, 54(7):559-581. doi:10.35541/cjd.20201065

【关键词】    银屑病;儿童;诊断;治疗;诊疗准则


一、诊疗现状及存在的问题
        目前国内儿童银屑病诊断常基于临床表现,较小婴幼儿银屑病多发生在尿布区,临床缺少典型表现,诊断颇有难度。年龄较大的儿童银屑病常见类型为斑块状银屑病(75%),与成人相比,覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄,浸润不明显,常发生于面部及体表屈侧;其次为点滴状银屑病(15% ~ 30%)、泛发性脓疱型银屑病(GPP)(1% ~ 5.4%),儿童银屑病性关节炎占幼年特发性关节炎的5%,掌跖脓疱型银屑病、反向型和红皮病型银屑病较少见。疾病可累及甲、头皮等特殊部位。


        儿童银屑病治疗原则与成人相同,针对不同病因、类型、病期给予相应治疗。注重监护人及大龄儿童心理治疗,避免感染、劳累等诱发或加重因素。儿童银屑病因其合并症和慢性、复发性特征产生的长期影响,更加注重积极治疗和终身管理。大部分儿童银屑病病情较轻,通常只需局部外用药物治疗。必要时还可行光疗,少部分中重度患儿需系统药物治疗。近年来小分子靶向药物及生物制剂[肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂、白细胞介素(IL)-12/IL-23抑制剂及IL-17抑制剂]也在不同国家逐步批准用于儿童银屑病治疗,并显示了较好疗效。
因儿童的特殊生理特点,更应注重治疗的安全性,还要考虑系统药物的理想治疗剂量、长期产生的不良影响、药物联合的选择、药物的转换等。成年人明确的治疗指南对儿童不适用,许多药物,包括局部药物和系统药物未被批准用于该年龄阶段,目前大部分儿童银屑病治疗仅基于专家共识及经验。关于系统药物治疗儿童银屑病的疗效及毒性的临床试验数据较少,国际、国内尚无标准化治疗方案。

二、病因及发病机制    

        与成人相似,儿童银屑病的病因与发病机制尚未完全阐明。遗传背景(家族史、HLA-Cw6易感等位基因、IL-36受体拮抗剂缺失及CARD14基因突变等)、环境诱因(咽部和肛周的溶血性链球菌感染、吸烟、生理和心理压力、创伤和某些药物、激素撤药、肥胖)、免疫应答异常(免疫细胞间相互作用、细胞因子过度表达)等因素相互作用,最终导致银屑病的发生。


三、流行病学

        不同国家报告18岁以下儿童银屑病患病率为0.7% ~ 1.2%,10 ~ 19岁中国儿童银屑病患病率为0.18%。与其他种族相比,白种人儿童患病率较高,平均发病年龄也较早。纬度与患病率也存在一定关系,距离赤道越远,患病率越高。儿童银屑病家族史已经被广泛报道,大约30%的儿童银屑病患者一级亲属患银屑病。


四、临床表现及分型


        根据临床表现,将儿童银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型。

(一)寻常型银屑病

        寻常型银屑病是儿童银屑病最为常见的类型,根据临床表现可分为斑块状银屑病及点滴状银屑病。
        1. 斑块状银屑病:约占儿童银屑病的70%,与成人相比,覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄,浸润不明显,常发生于面部及体表屈侧。头皮通常是儿童银屑病首发部位,女孩更易发生。反向银屑病在儿童比成人多见,尿布区银屑病是儿童银屑病的特殊类型,常见于 < 2岁婴幼儿,与尿布皮炎表现不同,尿布区银屑病以界限清晰、鲜红稍隆起的斑块为特征,常伴有浸渍,腹股沟区常受累。
        2. 点滴状银屑病:常急性起病,发疹前1 ~ 3周常有溶血性链球菌所致的上呼吸道感染病史。临床表现为直径1 ~ 10 mm的境界清楚的红色丘疹、斑丘疹,覆以少许鳞屑,以躯干及四肢近端最常见,伴不同程度瘙痒。点滴状银屑病有自行消退趋势,部分继续发展成斑块状银屑病。

(二)脓疱型银屑病

        儿童期反复发作的脓疱型银屑病是一种自身炎症性寡基因遗传病,最常见的突变基因为IL-36RN、CARD14,其他报道的相关基因还有AP1S3、SERPINA3及MPO,临床分为泛发性脓疱型银屑病(GPP)及局限性脓疱型银屑病两种类型。其中,儿童GPP包括急性GPP、环状脓疱型银屑病、婴幼儿脓疱型银屑病及GPP的局限型;儿童局限性脓疱型银屑病包括掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎。

(三)红皮病型银屑病

        该型儿童少见,常因银屑病由某些因素刺激或治疗不当诱发,脓疱型银屑病在脓疱消退过程中亦可表现为此型。临床表现为全身皮肤弥漫性潮红,浸润肿胀,伴大量糠状鳞屑,其间可见正常皮岛,常伴发热、畏寒等全身症状。

(四)关节病型银屑病

        又称银屑病性关节炎(psoriasis arthritis,PsA),多数PsA继发于银屑病之后,少部分关节炎与银屑病同时发生或先于银屑病出现。PsA可在儿童任何年龄起病,高峰为2 ~ 3岁(早发型)以及10 ~ 12岁(晚发型),临床以炎症性关节炎表现为主。早发型儿童PsA多见于女童,常表现为指(趾)炎、寡关节炎或多关节炎。晚发型PsA以男童更多见,HLA-B27阳性率高,中轴受累比早发型多见。


五、银屑病共病

        银屑病患儿发生高脂血症、肥胖、高血压、糖尿病和类风湿关节炎的风险增加2倍,克罗恩病患病率高出4倍,哮喘也可能是儿童银屑病共患病之一。儿童银屑病共病包括肥胖、儿童青少年代谢综合征、心血管疾病、精神情绪障碍等。


六、诊断及鉴别诊断

        主要依据皮损特点,结合病史资料,包括首先受累部位、伴随症状、前期感染史、疫苗接种史、身体及心理创伤情况和既往病史(1型糖尿病、克罗恩病、精神疾病)等进行诊断。典型体征(蜡滴现象、薄膜现象、点状出血)有诊断价值,对不典型皮损,借助皮肤镜、反射式共聚焦显微镜、皮肤超声等影像技术可帮助诊断,皮肤组织病理对确诊有重要价值。儿童银屑病需与特应性皮炎、钱币状湿疹、体癣、毛发红糠疹、扁平苔藓、慢性苔藓样糠疹等疾病鉴别。


七、治疗

        儿童银屑病的治疗包括外用药物、光疗、系统药物等,其他辅助治疗包括抗生素应用和扁桃体切除。选择治疗方案时除需考虑患儿年龄、疾病类型、严重程度和对生活质量的影响外,因儿童的特殊生理特点,更应注重治疗的安全性。患者教育和心理支持也是治疗的重要组成部分。

(一)外用药物治疗

        外用药物治疗是儿童银屑病的一线治疗选择,包括激素、维生素D3衍生物(如卡泊三醇)、钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司和吡美莫司)、维A酸制剂(常用0.05%和0.1%他扎罗汀制剂)、角质松解剂(常用乳酸、二甲基硅油、水杨酸、高浓度尿素软膏),其他(角质促成剂、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、苯维莫德乳膏、Janus激酶抑制剂、磷酸二酯酶4抑制剂、蒽林等)。其中,外用激素是治疗银屑病最常用的药物,皮损基本控制后避免突然停药,应采取减量或周末治疗模式延长病情缓解时间;为提高局部外用激素长期用药安全性、减少不良反应,可采用激素与非激素类外用药联合或序贯治疗。


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(二)光疗

        临床应用于儿童银屑病治疗的紫外线有窄谱中波紫外线(NB-UVB)、长波紫外线(主要为PUVA,包括外用及口服补骨脂 + UVA)及308准分子光/激光。其中,NB-UVB(311 ~ 313 nm)为目前治疗银屑病的主要光疗方法,其安全性优于PUVA,适用于中重度顽固点滴状和斑块状儿童银屑病,小于10岁儿童谨慎使用;308准分子光/激光适用于轻中度稳定期局限性斑块状银屑病、面部银屑病,也可用于皱褶部位和掌、跖、膝、肘、头皮等难治部位,皮损面积一般 < 10% BSA;PUVA禁用于12岁以下患儿,外用补骨脂 + UVA适用于局限性斑块状银屑病,以及对NB-UVB、其他系统治疗无效或有禁忌者。

(三)系统药物治疗

        对于进展较快或有并发症可能影响患儿生活质量的中重度银屑病,外用药物治疗或光疗不能有效控制病情时,需评估是否需要系统治疗。儿童银屑病的系统药物治疗包括甲氨蝶呤、维A酸类(阿维A)、环孢素、生物制剂(如TNF-α抑制剂依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗,IL-12/IL-23抑制剂乌司奴单抗,IL-23抑制剂古塞奇尤单抗、IL-17抑制剂司库奇尤单抗、依奇珠单抗)、其他系统性药物(延胡索酸酯等)。甲氨蝶呤是目前治疗中重度儿童银屑病的最常见系统性药物,对各类型的银屑病,包括中重度斑块状、关节病型、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病均疗效确切,证据等级Ⅱ~Ⅲ级,但对儿童银屑病仍无公认标准化治疗方案。阿维A可用于治疗儿童泛发点滴状或中重度斑块状银屑病或脓疱型银屑病,建议阿维A起始足量,缓慢停药。为数不多的研究提示,环孢素治疗多/少关节型幼年特发性关节炎、银屑病性幼年特发性关节炎患儿有一定疗效。

八、疾病预防和健康教育
        疾病预防主要体现在几个方面:①皮肤护理,包括基本皮肤护理(润肤剂的使用)和清除鳞屑(角质松解剂的使用);②对感冒等感染的预防,包括接种普通疫苗、灭活疫苗、活疫苗及发生感染暴露时的预防;③饮食建议,低色氨酸饮食及减少食用红肉、高脂肪食物等、适量补充ω-3脂肪酸(鱼油)、维生素D、维生素B12和硒等可能对儿童银屑病有益;④皮肤护理建议,定期使用润肤剂或保湿剂对银屑病患儿很重要。


        健康教育能增加患者与监护人对疾病的认识,养成良好的皮肤护理习惯,避免刺激和诱发因素,提高治疗依从性。心理治疗也是银屑病治疗中不可或缺的一部分,帮助患儿树立自信心,正确对待疾病。


参与本共识制定的专家(按姓名拼音排序)

陈宏翔(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、崔勇(中日友好医院)、耿松梅(西安交通大学第二附属医院)、李明(上海交通大学医学院附属新华医院)、李萍(深圳市儿童医院)、栗玉珍(哈尔滨医科大学附属第二医院)、梁燕华(南方医科大学深圳医院)、马琳(首都医科大学附属北京儿童医院)、钱秋芳(上海市儿童医院)、任韵清(浙江大学医学院附属儿童医院)、史玉玲(上海市皮肤病医院)、舒虹(昆明市儿童医院)、汤建萍(湖南省儿童医院)、王华(重庆医科大学附属儿童医院)、王榴慧(复旦大学附属儿科医院)、徐子刚(首都医科大学附属北京儿童医院)、曾华松(广州市妇女儿童医疗中心)、张春雷(北京大学第三医院)、张锡宝(广州医科大学皮肤病研究所)、张学军(苏州大学附属独墅湖医院)、郑敏(浙江大学医学院附属第二医院)、朱武(中南大学湘雅医院)


编写秘书:张三泉(广州市皮肤病防治所)、朱正伟(安徽医科大学第一附属医院)

参考文献(略,有意者可至本刊官网查看)


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